PL EN

Dr n med.
Grażyna Bartnik

Jestem absolwentką I Wydziału Lekarskiego Akademii Medycznej w Warszawie. Posiadam wieloletnią praktykę lekarską i bogate doświadczenie kliniczne zarówno w pracy z pacjentami...

więcej

NAJNOWSZE DONIESIENIA NA TEMAT SZUMÓW USZNYCH

2014-06-15

Dr n. med. Grażyna Bartnik

Szumy uszne – definicja i podział  (przypomnienie)  

Szumy uszne, podobnie jak halucynacje słuchowe są odczuciem dźwięków bez obecności dźwięku zewnętrznego. Przy czym szumy uszne to dźwięki proste, bez znaczenia i treści, a halucynacje słuchowe to dźwięki złożone niosące jakąś treść i przekaz. Halucynacje słuchowe występują w zaburzeniach psychicznych np. w schizofrenii oraz w różnych patologiach ośrodkowego układu nerwowego (OUN).
Spośród wielu podziałów szumów usznych, najbardziej użytecznym klinicznie jest podział na szumy subiektywne tzw. tinnitus oraz szumy obiektywne czyli dźwięki somatyczne. Dźwięki somatyczne stanowią tylko około 2 % wszystkich szumów, z którymi zgłaszają się do nas pacjenci. Powstają one w taki sam sposób jak dźwięki zewnętrzne, zawsze dochodzi tutaj do pobudzenia mechanicznego ślimaka. Generator fali akustycznej mieści się w ciele pacjenta, gdzieś w okolicy ucha – najczęściej na szyi lub w głowie i tworzy się najczęściej przy zaburzeniach naczyniowych lub skurczach mięśniowych. Dźwięki somatyczne można wykryć, wysłuchać i obiektywnie zarejestrować.
Zdecydowana większość, ok. 98 % wszystkich szumów, stanowią szumy subiektywne czyli tinnitus. Szumy subiektywne są słuchową percepcją fantomową – nie istnieje zewnętrzne źródło odczuwanych doznań słuchowych, szumy subiektywne powstają bez pobudzenia  mechanicznego ślimaka, są wynikiem zaburzonej impulsacji neuronalnej w drodze słuchowej i nie można ich zarejestrować ani zmierzyć w obiektywny sposób. Przedmiotem dalszych rozważań będą szumy subiektywne czyli tinnitus.

Aktywność neuronalna, a tinnitus (najnowsze badania)

  • Najnowsze badania potwierdzają, że aktywność neuronalna odpowiedzialna za subiektywne szumy uszne (tinnitus) różni się od aktywności wywołanej przez dźwięk zewnętrzny. Różne rodzaje szumów mogą być generowane w różny sposób i są wynikiem innej aktywności neuronalnej. Inna aktywność generowana jest w przypadku szumów chronicznych, inna w szumach ostrych. Szumy obojętne i szumy drażniące (dokuczliwe) są również związane z pobudzeniem różnych miejsc w drodze słuchowej i w Ośrodkowym Układzie Nerwowym (OUN). Tinnitus staje się szczególnie dokuczliwy gdy dojdzie do aktywacji tzw. kory przedczołowej oraz różnych struktur układu limbicznego i autonomicznego układu nerwowego. Badania czynnościowym rezonansem magnetycznym – fMRI dokumentują wyraźnie tę aktywację w strukturach mózgu.
  • Badania nad szumami usznymi wskazują, że chroniczny tinnitus, tak jak ból fantomowy i ból neurytyczny są wynikiem zaburzonej (szkodliwej) plastyczności neuronalnej w mózgu.
  • Większość badaczy jest zgodna co do tezy, że percepcja szumu i reakcja na szum uszny są wynikiem aktywacji różnych części OUN. Tinnitus staje się szczególnie dokuczliwy przy znacznej aktywacji struktur limbicznych. Wg najnowszych doniesień naukowców,  aktywacja tzw. „szkodliwej” plastyczności neuronalnej (ang. harmful plasticity) odgrywa zasadniczą rolę w rozwoju szumu usznego. Zmienia ona procesy neurofizjologiczne, zaburza zwrotną informację, równowagę we „wzmacnianiu i hamowaniu”, czasową synchronizację aktywności neuronalnej oraz zmienia połączenia synaptyczne w mózgu. Nadwrażliwość słuchowa, mizofonia czy fonofobia – są również konsekwencją tych zmian.
  • Badania na zwierzętach są dowodem na wciągnięcie niespecyficznej drogi słuchowej w zjawisko szumów usznych. Dotyczy to szczególnie szumów somato-sensorycznych czyli takich, które można wywołać albo nasilić pobudzeniem układu somatycznego (np. ruchami głowy, żuchwy, szyi lub uciskiem pewnych miejsc w okolicy ucha, głowy, szyi).
  • W badaniach EEG obserwuje się na ogół podwyższoną amplitudę fal Gamma przy obniżonej amplitudzie fal Alfa u pacjentów z chronicznym tinnitusem. Takich zmian nie ma w przypadku pacjentów z samym niedosłuchem bez szumów.


Patogeneza szumów usznych

Różne patologie mogą wyzwalać aktywację ‚szkodliwej’ plastyczności neuronalnej w OUN. Najczęściej jest to odcięcie/zmniejszenie sygnałów dochodzących z obwodowej części ucha i drogi słuchowej. Dzieje się tak w przypadku zatkania przewodu słuchowego zewnętrznego, w chorobach ucha środkowego lub przy zaburzeniach/uszkodzeniach funkcji ucha wewnętrznego (najczęściej dysfunkcja lub uszkodzenie komórek słuchowych zewnętrznych). W patogenezie szumów subiektywnych istotną rolę mogą odgrywać również: procesy powodujące synchronizację aktywności neuronalnej włókien nerwu słuchowego, aktywacja pozawstęgowej drogi słuchowej, zaburzenia w układzie współczulnym oraz w wyższych piętrach drogi słuchowej.

Zasady obowiązujące w terapii utrwalonych szumów:

  • Odczuwanie szumów usznych nie idzie w parze z ich dokuczliwością
  • Szumy uszne generowane są najczęściej w uchu wewnętrznym lub w drodze słuchowej, ale za ich ‚utrwalenie’ odpowiadają procesy w OUN ( tzw. aktywacja ,szkodliwej’ plastyczności mózgu)
  • Zlikwidowanie patologii w uchu i poprawa słuchu – nie dają gwarancji ustąpienia i złagodzenia szumów usznych
  • Terapii wymagają pacjenci, którzy doświadczają stresu, trudności w codziennym funkcjonowaniu i mają problemy z adaptacją do życia z szumami


Metody terapii szumów usznych – można podzielić na te, które dążą do:

1. Zmniejszenia percepcji szumów

Zmniejszenie percepcji szumów można osiągnąć poprzez stymulację dźwiękową drogi słuchowej stosując: maskery szumów, generatory dźwięków, muzykoterapię, aparaty słuchowe (również wszczepialne), stosunkowo nową metodę tzw. the Neuromonics Tinnitus Treatment (NTT) itp. Dążąc do zmniejszenia percepcji szumów, oprócz stymulacji dźwiękowej stosuje się również stymulacje elektryczne lub magnetyczne: implanty ślimakowe, TENS – Trans Electrical Nerve Stimulation, TMR – Transcranial Magnetic Stimulation, TES –Transcranial Electric Stimulation, VNS- Vagus Nerve Stimulation. W przypadkach szumów „świeżych” pewne znaczenie w zmniejszeniu ich słyszenia/odczuwania może mieć farmakoterapia (badania nad skutecznymi lekami trwają).

2. Zmniejszenia negatywnych reakcji na szumy

Do zmniejszenia niepożądanych reakcji na szumy prowadzi podejście konsultacyjno-edukacyjne czyli różne formy terapii psychologicznych, przy pomocy których szuka się zrozumienia zjawiska szumów usznych w oparciu o procesy poznawczo -behawioralne. Zasadniczą rolę odgrywa tu działanie na świadome reakcje, myślenie i zachowania pacjenta.

Wieloletnie obserwacje nie potwierdziły trwałej skuteczność opisanych wyżej metod. Szczególnie, jeśli są stosowane oddzielnie w celu bądź to zmniejszenia percepcji szumów, bądź zmniejszenia negatywnych reakcji na szumy. Po zastosowaniu każdej z w/w metod, obserwowana poprawa była często porównywalna z efektem placebo i nie miała zwykle długoterminowego charakteru.

Jak „Tinnitus Retraining Therapy – TRT” ma się do opisanych wyżej metod leczenia szumów usznych?
Czym wyróżnia i charakteryzuje się ta metoda ( opracowana i opisana przez prof. Pawła Jastreboffa w 1990 r.) ?

  • TRT charakteryzuje się kompleksowym podejściem do pacjenta. Ponieważ w TRT dąży się do zmniejszenia reakcji na szumy i zmniejszenia percepcji szumów (zawsze jednocześnie !!!), można powiedzieć, że TRT jest środkiem terapeutycznym „dwa w jednym” !
  • TRT opiera się na modelu neurofizjologicznym powstawanie szumów usznych zgodnie z którym, w proces odczuwania szumów zaangażowane są wszystkie poziomy drogi słuchowej i kilka podsystemów OUN poza systemem słuchowym. Te założenia wysunięte przez Jastreboffa w 1990r. potwierdzają się aktualnie dzięki czynnościowym badaniom mózgu w rezonansie magnetycznym czy technikach pozytronowych.
  • Pierwotne założenie Jastreboffa, że w szumach chronicznych, kluczowe znaczenie ma aktywacja układu limbicznego  i autonomicznego układu nerwowego, również się potwierdza w badaniach współczesnych. Do aktywacji tej dochodzi poprzez uruchomienie odruchów uwarunkowanych (teoria Jastreboffa) czyli tworzenie tzw. „szkodliwej plastyczności neuronalnej” (teorie naukowców współczesnych). Utrwaleniu się odruchów uwarunkowanych w mózgu sprzyja im: negatywna konsultacja lekarska, stres emocjonalny, a szczególnie współistnienie kilku czynników „ototoksycznych” takich jak np.: uraz akustyczny, stres, infekcja wirusowa, zaburzenie ukrwienia, inne czynniki ototoksyczne  
  • Wytworzenie odruchów uwarunkowanych podtrzymuje rozwój szkodliwej plastyczności neuronalnej powodując podtrzymywanie negatywnych reakcji na szumy uszne. Naturalna, spontaniczna habituacja reakcji nie jest zwykle wystarczająca, bo nie dochodzi do samoistnego zanikania odruchów. Dlatego pacjenci cierpią z powodu szumów usznych często wiele lat !


Celem TRT jest habituacja reakcji –HR i habituacja percepcji-HP szumów usznych.

Uwaga !  Definicja habituacja znajduje się na końcu artykułu

  • Do habituacji reakcji (HR) dochodzi poprzez konsultacje lekarskie !!! Habituacja reakcji prowadzi do zlikwidowania negatywnego  wpływu szumów na życie pacjenta. Jeśli szumy nie wywołują już negatywnych reakcji (lęku, niepokoju, rozdrażnienia, złości itp.) uważa się, że w mózgu takiego pacjenta połączenia neuronalne pomiędzy ośrodkami korowymi, a układem limbicznym i autonomicznym układem nerwowym powstałe z powodu szumów,  są już nieaktywne.
  • Do habituacji percepcji (HP) dochodzi automatycznie poprzez terapię dźwiękiem. Terapia ta prowadzi do wygaszania połączeń neuronalnych pomiędzy podkorowymi i korowymi ośrodkami mózgu. Najważniejszym zaleceniem dla pacjenta jest unikanie ciszy oraz „otworzenie uszu” na podwyższone tło akustyczne otoczenia. Cisza bowiem działa zawsze wzmacniająco na szumy uszne !


Rys 1. Zasady terapii dźwiękiem



 


 Nie maskować szumów !
 Stosować podwyższone tło akustyczne otoczenia !
 Unikać ciszy !
 Do terapii nie stosować dźwięków drażniących !

 

 

Terapię dźwiękiem prowadzi się przy pomocy urządzeń produkujących dźwięk lub aparatów słuchowych (w przypadku pacjentów z niedosłuchem). Zawsze w ciszy należy stosować podwyższone tło akustyczne, tak aby własne szumy uszne nie były dominującym bodźcem. Do terapii dźwiękiem najlepsze są generatory szumu szerokopasmowego (zauszne) lub generatory dźwięków wolnostojące, które generują dźwięki z tzw. wolnego pola. Najważniejszą sprawą jest stosowanie w/w zasad terapii i kategoryczne unikanie całkowitej ciszy. Stałe stosowanie podwyższonego tła akustycznego powoduje zmniejszenie w drogach słuchowych kontrastu pomiędzy aktywnością neuronalną wywołaną przez szumy i aktywnością neuronalną tła. W wyniku tego stopniowo pogłębia się habituacja percepcji szumów, bo aktywność ‘szumowa’ przestaje dominować. Szumy uszne nie są już tak wyraźnie odczuwalne na poziomie kory mózgowej, zmniejsza się ich percepcja, dochodzi jakby do „zresetowania” ich zapisu w korze mózgowej. W większości przypadków chronicznych szumów, nie udaje się co prawda całkowicie zlikwidować szumów, ale przestają one mieć jakiekolwiek znaczenie dla pacjenta i zwykle są zauważalne tylko wtedy, gdy pacjent skupi na nich całą swoją uwagę.

Aktualności dotyczące TRT (również obserwacje i uwagi własne)

  • TRT - umożliwia też prewencję dokuczliwych szumów usznych. Stosowanie tła akustycznego od razu po pojawieniu się szumów, zmniejsza ryzyko rozwoju dokuczliwego szumu !
  • Zawsze należy pamiętać, że tylko równoległe stosowanie konsultacji i terapii dźwiękiem jest zgodne z zasadami TRT !
  • Zarówno duży hałas jak i sztuczna cisza mogą być zagrożeniem dla powstania szumów usznych !
  • W większości przypadków zastosowanie TRT przynosi znaczną ulgę pacjentom cierpiącym z powodu szumów usznych i/lub nadwrażliwości słuchowej. Efekty terapii są zwykle widoczne po kilku miesiącach.  Po zakończeniu terapii, szumy uszne mogą być wprawdzie słyszalne, ale nie mają już żadnego wpływu na życie pacjenta i nie wywołują żadnych reakcji !
  • Pacjenci ze znacznym poziomem stresu, z zaburzeniami psychologiczno-emocjonalnymi, trudnościami w codziennym funkcjonowaniu, problemami z adaptacją do życia z szumami - czasami potrzebują dodatkowego wsparcia psychologiczno-psychiatrycznego żeby poprawić ostateczne efekty terapii !


Habituacja - oznacza przyzwyczajenie się, stopniowy zanik lub słabnięcie reakcji organizmu na wielokrotnie powtarzający się bodziec.


Piśmiennictwo u autorki.