PL EN

Dr n med.
Grażyna Bartnik

Jestem absolwentką I Wydziału Lekarskiego Akademii Medycznej w Warszawie. Posiadam wieloletnią praktykę lekarską i bogate doświadczenie kliniczne zarówno w pracy z pacjentami...

więcej

ZAPALENIE USZU WYSIĘKOWE U DZIECI

2019-05-17

Najczęstsze problemy laryngologiczne u dzieci w wieku przedszkolnym i wczesnoszkolnym.

Oprac: dr n. med. Grażyna Bartnik

W codziennej praktyce lekarza laryngologa liczną grupę pacjentów stanowią dzieci w wieku  przedszkolnym i szkolnym. Dzieje się tak  dlatego, że  w okresie tym mamy do czynienia z częstymi infekcjami  w obrębie  górnych dróg oddechowych,  z przerostem tkanki chłonnej  w obrębie gardła oraz ze skłonnością do zapaleń uszu, którym towarzyszy niedosłuch przewodzeniowy.

U dzieci w tym wieku, dochodzi najczęściej do przerostu migdałka gardłowego zwanego popularnie trzecim migdałkiem oraz do wysiękowego zapalenia uszu środkowych.

Migdałek gardłowy (tzw. trzeci migdałek) i migdałki podniebienne

W gardle, na skrzyżowaniu drogi oddechowej i pokarmowej znajdują się skupiska tkanki  chłonnej , do której  zalicza się:

-migdałki podniebienne znajdujące się w gardle środkowym oraz migdałek  gardłowy (tzw. trzeci migdałek) który znajduje się na sklepieniu i tylnej ścianie nosogardła.

- migdałki trąbkowe - symetryczne położone koło ujścia gardłowego  trąbki słuchowej ;

-migdałek językowy - na nasadzie języka;

- pasma boczne na bocznej  ścianie gardła  i liczne pojedyncze grudki chłonne na tylnej ścianie gardła.

Wymienione struktury tworzą układ zwany pierścieniem  Waldeyera.

Elementy tkanki  chłonnej obecne są już w życiu  płodowym. Dziecko przychodzi na świat z częściowo wykształconymi migdałkami, które w ciągu życia ulegają  przeobrażeniom. Od 6 miesiąca życia,  kiedy  zanika odporność immunologiczna przekazywana przez matkę zaczynają rozwijać się własne mechanizmy odpowiedzi immunologicznej. Lokalizacja pierścienia Waldeyera na granicy drogi oddechowej i pokarmowej powoduje stały kontakt z antygenami. Migdałek gardłowy rozrasta się systematycznie do 3 roku życia, a największe rozmiary osiąga pomiędzy 3 a 7 rokiem życia. Jest to całkowicie fizjologiczny proces. Od 7 – 8 roku zycia, migdałek gardłowy i w mniejszym  stopniu  migdałki podniebienne ulegają stopniowemu zanikowi. W tym czasie przerastają pasma boczne i grudki chłonne na tylnej ścianie gardła.

Objawy przerośniętego  migdałka gardłowego :

- upośledzona drożność nosa, oddychanie przez usta, ciężki, głośny oddech, chrapanie w nocy, bezdechy senne;

- przewlekły  katar, stany zapalne w obrębie zatok przynosowych ;

- ściekanie wydzieliny po tylnej ścianie gardła, męczący  kaszel;

- nawracające infekcje górnych  dróg oddechowych;

- zmiana barwy głosu, mowa niewyraźna, nosowa,  tzw. nosowanie zamknięte;

- ostre zapalenia ucha środkowego (niekiedy  z wyciekiem z ucha) lub przewlekłe wysiękowe zapalenie ucha środkowego z utrzymywaniem się płynu w jamie bębenkowej i niedosłuchem przewodzeniowym.

Długo utrzymujący się przerost migdałka gardłowego może doprowadzić do zaburzeń w rozwoju części twarzowej  czaszki i powstania wad zgryzu.  Charakterystyczne w wyglądzie są: podłużna twarz, mała, cofnięta żuchwa, podniebienie wyższe i węższe tzw. gotyckie, tyłozgryz  lub zgryz krzyżowy.  Oddychanie przez buzię  w nocy, chrapanie, bezdech senny powodują , że w ciągu  dnia dziecko może być niewyspane, apatyczne, rozkojarzone.

Przy znacznym  przeroście migdałków podniebiennych, który upośledza światło  gardła środkowego, obserwujemy  trudności w połykaniu, zwłaszcza pokarmów stałych. 

Jak  rozpoznajemy przerost migdałka gardłowego?

Dla postanowienia właściwej diagnozy istotny jest dokładny wywiad (zazwyczaj z rodzicami) oraz wnikliwe badanie małego  pacjenta. W badaniu laryngologicznym dokonujemy oceny: 

-jamy nosa (stopień obturacji ,obecność wydzieliny),

-migdałków podniebiennych, obecność ew. wydzieliny na tylnej ścianie gardła, ocena zgryzu , podniebienia ,

- stanu ucha środkowego; dokładne obrazowanie umożliwia videootoskopia lub mikrootoskopia,

- nosogardła – za pomocą badania endoskopowego, które jest precyzyjne, obiektywne i stosunkowo proste.

Przy użyciu cienkiego, giętkiego fiberoskopu, który wprowadza się przez nozdrza przednie do jamy  nosa, możliwa jest dokładna ocena nosogardła, gdzie znajduje się migdałek  gardłowy. Istotna jest  nie bezwzględna wielkość migdałka, ale stosunek jego wielkości do wielkości światła nosogardła i jego położenie względem ujścia trąbek słuchowych. Przy niewielkich wymiarach przestrzeni  nosogardła nawet względnie nieduży migdałek może być wskazaniem do adenotomii (usunięcie operacyjne trzeciego migdałka). Fiberoskopia nosogardła jest najczęściej badaniem rozstrzygającym przy  ustalaniu  wskazań do adenotomii.

Zdjęcie rentgenowskie - rtg nosogardła - jest badaniem mało obiektywnym i często bywa trudne do zinterpretowania. Dodatkowo niepotrzebnie naraża dziecko na ekspozycję promieniami rtg.

Leczenie przerostu migdałka gardłowego jest leczeniem operacyjnym. Zabieg- tzw. adenotomię, przeprowadza się w znieczuleniu ogólnym z intubacją dotchawiczą.

Wysiękowe zapalenie ucha środkowego

Jest to stan, który objawia się obecnością płynu w jamie bębenkowej bez cech ostrego zapalenia ucha środkowego (nie ma bólu ucha) oraz niedosłuchem  o charakterze przewodzeniowym. Wysiękowe zapalenie ucha środkowego jest jedną z najczęstszych chorób wieku dziecięcego, ale sporadycznie może dotyczyć osób dorosłych również.  U podstaw rozwoju choroby leży dysfunkcja trąbki słuchowej, która nie jest w stanie wyrównywać ciśnienia w jamie bębenkowej. Doprowadza to do podciśnienia i gromadzenia się wysięku w przestrzeniach ucha środkowego. Wśród przyczyn dysfunkcji  trąbki słuchowej wymienia się :

-nawracające infekcje  górnych  dróg oddechowych,

- przerost migdałka gardłowego,

- alergia,

- wady rozwojowe w obrębie twarzoczaszki w tym  rozszczep  podniebienia,

- zaburzenia immunologiczne, endokrynologiczne np. niedoczynność tarczycy,

- kontakt z dymem tytoniowym,

- sztuczne karmienie,

- choroby  z dyskinezą rzęsek,

- guzy nosogardła u dorosłych.

Jak rozpoznać wysiękowe zapalenia ucha środkowego?

Im dziecko jest młodsze, tym objawy są mniej nasilone. Dodatkowo wywiad jest trudniejszy do zebrania.  Dziecko przeważnie nie zgłasza żadnych objawów. Jedynie rodzice zauważają, że nie zawsze reaguje na polecenia,  chce aby powtarzać wypowiedzi, głośno mówi, potrzebuje głośnego dźwięku przy słuchaniu radia czy telewizji.  Te cechy niedosłuchu mogą występować okresowo, często tylko w czasie infekcji. Niekiedy obserwujemy upośledzony rozwój mowy, u starszych dzieci problemy  w nauce. Ból czy dyskomfort w uchu,  podawany czasami, nie jest bardzo dokuczliwy i dość łatwo ustępuje samoistnie lub po lekach p/ bólowych. Czasami dziecko skarży się na szum  w uchu, uczucie „przelewania się płynu” w uchu.

W badaniu przedmiotowym ważna jest dokładna ocena ucha środkowego, która możliwa jest pod kontrolą mikroskopu – mikrootoskopia  lub endoskopu – wideootoskopia. W badaniu tym obraz ucha jest różnorodny: przeświecający poziom płynu za błoną bębenkową i pęcherzyki powietrza, bursztynowy płyn za błoną, pogrubiała , nieprzezierna błona , poszerzone naczynia na błonie, błona wciągnięta, zrosty w jamie bębenkowej. Z badań dodatkowych istotna jest audiometria impedancyjna. Nie jest to badanie słuchu ! - jak często sądzą rodzice. Jest to badanie obiektywne, które  informuje nas  o stanie ucha środkowego. Wykresy  krzywej  tympanometrycznej  są typu  B lub C (prawidłowe są typu A) oraz brak jest odruchów z mięśnia strzemiączkowego. U starszych  dzieci ok. 6- 7 rż. można wykonać badanie słuchu - audiometrię tonalną (AT, w której zwykle stwierdza się niedosłuch przewodzeniowy rzędu 20 – 40 dB.

Wysiękowe zapalenie ucha środkowego nie jest wskazaniem do antybiotykoterapii. Leczenie uzależnione jest od czasu trwania niedosłuchu, jego stopnia oraz od stopnia przerostu migdałka gardłowego, współistnienia alergii czy wad wrodzonych. Przy niedużych  zmianach otoskopowych , lekkim niedosłuchu, krótkim czasie trwania choroby warto podjąć próbę leczenia zachowawczego: leki poprawiające drożność nosa – sterydy donosowe, leki p/ alergiczne, mukolityki. Staramy się poprawić funkcję trąbek słuchowych, stosujemy przedmuchiwanie trąbek metodą Politzera, stosujemy Otovent, zabiegi fizjoterapii czyli inhalacje na trąbki słuchowe AMSA. W przypadku utrzymywania się niedosłuchu powyżej 3 miesięcy, nasilenia niedosłuchu przewodzeniowego  powyżej 30 dB, opóźnionego rozwoju mowy, tworzenia się zrostów w jamie bębenkowej, retrakcji  błony bębenkowej-kwalifikujemy pacjenta do zabiegu operacyjnego założenia drenów wentylacyjnych,  z ewentualną  adenotomią jeśli są wskazania.  Nie leczone wysiękowe zapalenie ucha środkowego może doprowadzić  do utrwalenia się niedosłuchu  i jego pogłębienia, tworzenia się zrostów w jamie bębenkowej, destrukcji kosteczek  słuchowych, retrakcji  czyli wciągnięcia błony bębenkowej i tworzenia perlaka w uchu środkowym. Dlatego bardzo ważna jest ocena sytuacji oraz terminowe podjęcie właściwego leczenia.

W naszej Poradni każdy mały pacjent z wyżej opisanymi problemami znajdzie właściwą opiekę.  Duże doświadczenie naszego zespołu także w pracy z małymi dziećmi (!) daje możliwość szybkiej, kompleksowej diagnostyki i terapii. Dysponujemy najnowocześniejszym sprzętem zarówno do badania laryngologicznego jak i badań audiologicznych dla dzieci i dorosłych. Badania endoskopowe i pod mikroskopem są w wielu przypadkach rozstrzygające co do wyboru dalszego leczenia. Wideootoskopia i mikrootoskopia umożliwiają nam bardzo szczegółowe obrazowanie ucha środkowego:  błony bębenkowej i kosteczek  słuchowych. Nosofiberoskopia przy użyciu cienkiego, giętkiego fiberoskopu daje szanse szybkiej, precyzyjnej i mało traumatycznej oceny stanu nosogardła, co jest ważne zwłaszcza u małych pacjentów.

W trakcie wizyty istnieje możliwość jednoczasowego przeprowadzenia dodatkowych badań audiologicznych:  audiometrii impedancyjnej, audiometrii tonalnej, audiometrii słownej (u starszych dzieci i dorosłych), otoemisji akustycznych, badania potencjałów wywołanych z pnia mózgu-ABR-latencje i szereg natężeniowy). Pacjenci mają również możliwość skorzystania z zabiegów inhalacyjnych  AMSA, które w wielu przypadkach usprawniają funkcję trąbek słuchowych.